Merci de nous encourager - Information pour le paiement - Étape 1 de 3

Merci de remplir toutes les cases du formulaire.

N’oubliez pas d’accepter les conditions d’utilisation et la politique de remboursement avant de soumettre votre don.
Votre don ($CAD) Autre montant:  
Inscrire le montant sans fraction. Par exemple, pour un don de vingt dollars, inscrire : 20
Les montants sont en devises canadiennes
Votre campagne  
Votre cause Maladies neurologiques et psychiatriques
 
Votre nom de donateur  
Votre message qui apparaîtra sur la page du participant

 

 

Coordonnées du donateur

SVP remplir toutes les informations nécessaires pour compléter votre don.

   
   
Prénom
 
Nom
 
Adresse
 
 
Ville
 
Code postal (Ex. : H2H 1X9)
 
Pays
Province
 
Téléphone (Ex. : 555-555-5555 x101)
 
Courriel
 
Confirmation courriel
 
Un organisme de bienfaisance enregistré peut seulement délivrer un reçu officiel de dons au particulier ou à l’organisation (entreprise) qui a versé le don, et le reçu doit comporter le nom et l’adresse du donateur.
Un organisme de bienfaisance ne peut pas délivrer un reçu officiel de dons à une personne autre que le donateur réel.




logo Verisign