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Merci de remplir toutes les cases du formulaire.

N’oubliez pas de préciser l’objectif de votre campagne dans la rubrique appropriée. Si un objectif y est déjà inscrit en gris, il est obligatoire et vous ne pouvez pas le modifier.

N’oubliez pas de préciser la cause visée par votre campagne dans la rubrique appropriée. Si une cause y est déjà inscrite en gris, elle est obligatoire et vous ne pouvez pas la modifier.

À la rubrique description, inscrivez le texte qui sera publié sur la page publique de votre fiche de participant. Votre description est modifiable en tout temps dans la section profil du participant.

Votre histoire qui apparaîtra sur la page publique

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Merci de fournir vos coordonnés complètes.

Faites votre choix parmi l'un de nos parcours et indiquez le numéro correspondant à vote choix dans le formulaire.

1- Parcours des apprentis +/- 35 km
2- Parcours de +/- 50 km - peloton de 22 km/h
3- Parcours de +/- 50 km - peloton de 25 km/h
4- Parcours de +/- 50 km - peloton de 28 km/h
5- Parcours de +/- 100 km - peloton de 28 km/h
6- Parcours de +/- 100 km - peloton de 30 km/h
7. Parcours de +/- 100 km - peloton de 32 km/h


Ambassadeurs du Grand parcours :
Jean Bouchard
Odette Boulay
Jean-François Brousseau
Guillaume Fafard
Pierre Laferrière
Joëlle Méthot
Xavier Morin
Yves Néron
Louis-Denis Poulin
François Roussin
Véronik Simard
Éric Vigneault

Comité volet vélo

Danielle Roberge
Jean Bouchard
François Roussin
Alain Tardif


Information personnelle

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Téléphone (Ex. : 555-555-5555 x101)
 
Courriel
 
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Indiquez à l'aide du numéro, votre choix de parcours (voir la liste des parcours dans la marge gauche du formulaire)
Si vous avez été référé(e) par l'un(e) de nos ambassadeurs(rices), merci de nous indiquer son nom (voir la liste des ambassadeurs(rices) dans la marge gauche du formulaire
Indiquez la taille requise pour votre maillot de vélo (homme ou femme : S, M, L, XL, XXL)
Indiquez le nom et les coordonnées de la personne à qui vous souhaitez dédier votre grand parcours (nom complet, téléphone et courriel) s'il y a lieu

Mettez de l'avant la personne qui vous inspire en publiant une photo d'elle ou une photo de vous avec elle. 

Vous pouvez télécharger une photo en format JPEG ou GIF. La taille maximale autorisée pour une photo est de 2 Méga-octets.

N’oubliez pas d’accepter les termes et conditions avant de soumettre votre formulaire.

Si vous éprouvez des difficultés à vous inscrire en tant qu’équipe, n’hésitez pas à communiquer avec la Fondation du CHU de Québec au 418-525-4385..

Téléchargez une photo qui sera visible sur le site

Vos fichiers se téléchargeront automatiquement au moment de soumettre votre formulaire.

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